El objetivo primordial del antibiograma es ofrecerle al médico una predicción sobre la posibilidad de éxito del tratamiento que se logrará alcanzar con el uso de un antibiótico determinado en un por ciento en el que se ha determinado él o los gérmenes causales de la infección; sin embargo para el microbiólogo y epidemiólogo resulta de vital importancia el poder aportar datos sobre la resistencia microbiana en una comunidad determinada o quizás para conocer nuevos mecanismos de resistencia.
Existen varios métodos o formas de realizar el antibiograma. El método clásico se realiza por métodos de difusión con discos de papel absorbente estéril, que están impregnados con una concentración dada de la droga que se va a probar; éste es rápido, fácil de realizar y permite conocer la existencia de contaminaciones.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), sin embargo, recomienda una técnica por difusión, utilizando un inóculo estándar (Método de Kirby y Baner) que permite discriminar tres categorías de respuesta:
· Sensible: Significa que la infección causada por la cepa ensayada probablemente corresponderá a la dosis recomendada del antibiótico para este tipo de infección a la especie infectante.
· Resistente: No son completamente inhibidos por concentraciones para límites terapéuticos.
· Intermedio: Incluye cepas que pueden responder a dosis extremadamente elevadas.
Una moderna técnica por difusión, es descrita en 1988, la cual permite medir de forma rápida, sencilla y confiable a través de una tira de papel con todo el gradiente de la droga conocida con el nombre de E-test (técnica de Epsilómetro).
Los métodos de dilución en tubos nos permiten conocer la concentración mínima inhibitoria (CIM) representada como la menor concentración de la droga que inhibe el crecimiento bacteriano. Además de este método los hay en placas; todos más confiables, pero a la vez más caros y engorrosos.
Los resultados del cultivo deben interpretarse a la luz del cuadro clínico, ya que existen microorganismos que “in vitro” tienen una sensibilidad determinada; sin embargo “in vivo” no se comportan de la misma manera. Existen pacientes con una excelente evolución clínica de su cuadro infeccioso; pero presentan un antibiograma donde hay un mecanismo de baja resistencia, es lo que conocemos como “resistencia críptica”, o sea, que tienen una concentración mínima inhibitoria (CIM) normalmente alta, aunque sea de forma escasa.
La evolución satisfactoria del enfermo no puede ser jamás sustituida por el mejor y más acabado de los antibiogramas; la sensatez y el buen juicio clínico nos dirán la última palabra.
Para terminar con este acápite, quisiéramos referirnos a la actividad bactericida en el suero; la cual es una prueba útil que nos permite determinar la actividad antimicrobiana existente en el suero del paciente. Más recientemente han aparecido las pruebas de tipo bioquímico (Cromatografía y Radioinmunoensayo) las que son complejas y de resultados irregulares.
USO CLÍNICO Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO.
No existe hasta el momento una regla única ni una fórmula mágica para la utilización correcta de un antimicrobiano ya que el antibiótico idóneo no existe y ninguno hasta el momento está exento de peligro; sin embargo resulta útil y necesario hacer algunas reflexiones para lograr una utilización lo más correcta posible. Estas son:
· El médico que selecciona un antibiótico debe conocer la flora microbiana en el sitio de la infección debido a que en dicho momento no posee datos que le señalen el germen en cuestión.
· Debe ser cuidadoso en la no utilización de fármacos que posean iguales mecanismos de acción así como conocer las diferentes familias con el objetivo de no combinarlos.
· Es de suma importancia que se realicen cultivos los cuales nos servirán como armas para la lucha contra la infección ya que nos permitirá conocer el germen causal de la misma.
· No se debe realizar cambios del medicamento antes de las 72 horas de impuesta la terapéutica, a no ser que la condición clínica del enfermo lo exija. No es prudente que el médico se desespere en este lapso de tiempo por el bien del enfermo.
· Ante una infección grave que pudiese poner en peligro la vida de nuestro enfermo se recomienda la asociación de un beta-lactámico con un no beta-lactámico (generalmente un aminoglucósido) hasta que las evidencias clínicas y/o microbiológicas nos hagan pensar de otra forma.
· Se deben utilizar antibióticos con los que uno esté familiarizado, teniendo en cuenta siempre su toxicidad y efectos adversos.
Así mismo no existe fórmula alguna para poder establecer la duración óptima del tratamiento antimicrobiano ya que se debe tener en cuenta:
· El sitio de la infección.
· Al paciente como huésped.
· Al microorganismo causal y su sensibilidad a los antimicrobianos.
· La respuesta al tratamiento.
· La toxicidad del esquema.
· Los peligros del fracaso al suspender el tratamiento de forma prematura.
· La existencia de pacientes inmunodeprimidos.
Como conocemos modernamente las infecciones mucocutáneas, resuelven la mayoría de las veces con dosis única de un antimicrobiano, tal es el caso de la blenorragia genitourinaria que cede ante cefalosporinas (cefotaxima y ceftriaxona) o Fluorquinolonas.
También resulta útil a la hora de definir la duración del tratamiento confiar en los datos publicados y poder valorar con los esquemas predefinidos.
Hay ocasiones en las que prolongamos el tratamiento, situación también inadecuada porque aumentan el riesgo de reacciones adversas, se produce una acción innecesaria sobre la bacteria lo que incrementa la resistencia.
De todas formas no se dispone de los datos adecuados para establecer la duración óptima de la terapia antimicrobiana, aunque para ello debemos reconocer que la evidencia clínica es de un valor inestimable, por ejemplo sabemos que una Faringitis estreptocócica aguda o una Neumonía neumocócica requieren ciclos cortos (generalmente de 7 a 10 días), pero hay situaciones que esas mismas evidencias nos hacen conocer otras enfermedades en que se impone un tratamiento más prolongado que conlleven a la curación completa del enfermo.
Recomendamos las siguientes pautas:
· Endocarditis infecciosa: de 28 a 42 días.
· Fiebre tifoidea: 14 días.
· Osteomielitis: 42 días.
· Pericarditis: 28 días.
· Artritis séptica: 14 días.
· Pielonefritis aguda: 14 días.
· Neumonía estafilocócica: 21 días.
· Meningoencefalitis bacteriana: 13 días.
· Inflamación pélvica aguda: 14 días.
Los pacientes con septicemia requieren una duración del tratamiento acorde a la evaluación del buen juicio clínico
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.
La vía de administración de los antimicrobianos depende de la gravedad de la sepsis a tratar. Actualmente se producen antibióticos potentes para la vía oral que son utilizados en sepsis ligeras y moderadas; sin embargo se mantiene la vía parenteral, preferentemente la IV, para las sepsis graves; tales como: shock séptico, bacteriemia, endocarditis infecciosa, meningoencefalitis bacteriana entre otras.
FRACASO DEL TRATAMIENTO.
Si la fiebre u otros signos de infección persisten durante el tratamiento con antibióticos, hay que evaluar de nuevo al enfermo. El médico ha de reconsiderar los antimicrobianos que ha estado administrando, a la luz de los datos microbiológicos con que cuente y buscar otros datos que pudiesen explicar el fracaso del tratamiento; siendo conveniente revisar las posibles causas que entorpecen o impiden su acción, como son:
· Dosis o tiempo de administración insuficiente o un intervalo de dosis inadecuado.
· Fármaco elegido no apropiado para la sepsis. Por ejemplo; penicilina en una sepsis nosocomial.
· Infecciones no producidas por bacterias o procesos no infecciosos como: vasculitis o linfomas.
· Aparición de cepas resistentes.
· Déficit en el drenaje de colecciones purulentas o no extracción de cuerpos extraños presentes.
· Efectos secundarios tales como: fiebre medicamentosa.
· Alteración de los mecanismos de defensa del huésped.
· Oclusión arterial que impide la llegada adecuada del antibiótico.
· Secuestro óseo.
· Bacteriemia por catéteres intravenosos u otro tipo de prótesis o embolia pulmonar.
· Anormalidades anatómicas u obstrucciones en algún sistema de drenaje.
· Efecto subóptimo por pobre penetración (desactivación o disposición atípica).
En fin, el médico debe buscar de manera exhaustiva la causa que explique el fracaso al tratamiento y corregir la misma en caso de que sea posible.
TERAPÉUTICA ANTIMICROBIANA COMBINADA.
La terapia combinada estará basada siempre en un criterio médico profundo y no será nunca de rutina; su efecto es más amplio sobre todo cuando se trata de infecciones graves.
Existen varias razones ampliamente conocidas que justifican administrar antibióticos en forma combinada:
· Efecto antibacteriano más amplio y completo cuando se trata sobre todo de una infección grave de causa desconocida.
· Se trata de bacterias que causan infecciones mixtas que exceden el límite antibacteriano de un solo fármaco.
· El tratamiento combinado reduce la aparición de cepas bacterianas resistentes.
· La combinación de los antibióticos interactúa para ejercer un efecto aditivo o sinérgico ya que en ocasiones estas favorecen la colonización por hongos.
Lo anteriormente planteado constituyen las ventajas de este tipo de tratamiento; sin embargo las desventajas podríamos resumirlas en:
· Mayor toxicidad.
· Posibilidad de antagonismo.
· Mayor riesgo de resistencia.
· Aumento del costo.
· Falsa sensación de seguridad.
· Aparición de superinfecciones.
Es por estas razones que lo ideal sería utilizar un solo antibiótico siempre que sea posible.
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA.
Aunque por todos es conocido el peligro del empleo de los antibióticos para “proteger”, no podemos dudar que el uso profiláctico de estos ha logrado cierto éxito, sobre todo en la cirugía; donde se ha hecho posible la realización de operaciones que anteriormente estarían condenadas al fracaso; no obstante la utilización de estas drogas de forma profiláctica en pacientes con enfermedades cerebrovasculares (ECV), procesos neoplásicos con algunas excepciones y otros procesos no representa ventaja alguna en la prevención de infecciones intercurrentes ya que a pesar del tratamiento antimicrobiano culminan sus días con un proceso séptico asociado, además de favorecer la aparición de infecciones por gérmenes oportunistas. Lo fundamental en estos enfermos es poner en práctica las medidas de asepsia y antisepsia, aspiración de las secreciones siempre que sea necesario con todas las medidas requeridas, movilización precoz, etc.
El término “quimioprofilaxis antimicrobiana” se refiere al uso juicioso y correcto de fármacos antimicrobianos para prevenir la infección; es decir, la enfermedad sintomática causada por microorganismos. Aunque los fármacos antimicrobianos interpretan un papel central en la quimioprofilaxis, las defensas inmunológicas contribuyen también al proceso. El éxito de la quimioprofilaxis requiere patógenos sensibles con poca tendencia al desarrollo de resistencia frente a los fármacos empleados, o situaciones clínicas en las que la duración del riesgo es de horas o días, lo que permite el uso eficaz de fármacos antimicrobianos antes de que emerja la resistencia.
La quimioprofilaxis antimicrobiana está indicada:
1. Contra patógenos latentes.
La prevención de la infección por patógenos latentes, microorganismos que ya residen en el huésped humano pero que no siempre causan enfermedades, requiere eliminación de los microbios antes de que las defensas inmunológicas se desvanezcan y permitan la proliferación de los gérmenes, o supresión continuada de los microorganismos restantes para evitar su multiplicación y diseminación. Por ejemplo, la profilaxis con aciclovir disminuye en forma dramática la frecuencia y gravedad de las recidivas en personas con herpes genital que experimentan episodios frecuentes. El tratamiento antimicrobiano se utiliza rara vez para prevenir las infecciones por patógenos latentes en huéspedes inmunocomprometidos.
2. Contra patógenos endógenos.
La prevención de la infección por patógenos endógenos, componentes transitorios o permanentes de la flora humana normal, suele implicar un tratamiento prolongado de personas con colonización crónica para prevenir la diseminación de bacterias desde el punto de la colonización hasta los lugares más vulnerables. Por ejemplo, en general sólo se recomienda 1 ó 2 dosis de antibiótico para prevenir la endocarditis en pacientes con enfermedad cardíaca valvular congénita o adquirida cuando se considera probable que las intervenciones quirúrgicas, odontológicas o de otro tipo puedan inducir una bacteriemia.
Los pacientes sometidos a quimioterapia intensiva por enfermedad maligna que presentan recuentos absolutos de neutrófilos < 500 células/ml durante 1 semana, experimentan un riesgo elevado de infecciones bacterianas sobreañadida por la flora residente en el tracto gastrointestinal (GI). Aunque discutido, el tratamiento antimicrobiano profiláctico se ha utilizado para suprimir la flora endógena del intestino y reducir la frecuencia de infección durante la fase de neutropenia. Las tendencias y los patrones de resistencia a los antimicrobianos en algunos centros médicos argumentan contra esta forma de profilaxis.
En los pacientes con trasplante de médula ósea alogénica se usan pautas similares para prevenir la infección durante la fase prolongada de neutropenia antes de que el injerto comience a funcionar. Los enfermos de unidades de cuidados intensivos (UCI) en situación crítica que requieren intubación y ventilación mecánica de forma prolongada experimentan un elevado riesgo de neumonía bacteriana. La descontaminación selectiva del tracto digestivo combate ese riesgo mediante tratamiento antimicrobiano tópico y sistémico. La misma está diseñada para prevenir la colonización orofaríngea y gastrointestinal por bacilos gramnegativos aerobios y especies de Cándida.
3. Contra patógenos exógenos.
La prevención de la infección contra patógenos exógenos, organismos que no suelen formar parte de la flora humana normal, puede conllevar a la destrucción de los microbios antes de que se adhiere a las células del huésped, modificación de los gérmenes para prevenir la adherencia o erradicación de la colonización antes de comenzar la invasión tisular o la producción de toxinas. Las indicaciones para la profilaxis incluyen la prevención de infecciones por Streptococcus pyogens en pacientes con antecedentes de fiebre reumática (FR) o cardiopatía reumática (CR) y en casos de celulitis recurrente.
Los pacientes con mordeduras de animales o humanas suelen recibir tratamiento profiláctico. Se discute la elección del fármaco, pero la amoxicilina/ácido clavulánico (500mg/125mg) vía oral 3 veces/día durante 5 días se recomienda con frecuencia para las mordeduras por gatos, perros y humanos. También se debe tener en cuenta que las personas que viajan a zonas con paludismo endémico deben recibir profilaxis a las dosis y formas establecidas.
Aunque numerosos estudios han demostrado que la profilaxis antimicrobiana puede reducir la frecuencia de diarrea de los viajeros cuando se viaja a zonas de alto riesgo durante poco tiempo; esta forma de profilaxis ha sido objeto de controversias debido a la aparición de resistencia. El éxito de la profilaxis para esta indicación requiere algún conocimiento de los patrones de susceptibilidad locales de los patógenos diana, de modo habitual cepas de E. Coli toxigénica. La mayoría de los expertos prefieren reservar el tratamiento antimicrobiano para los pacientes que desarrollan diarrea.
La profilaxis antimicrobiana se utiliza también para prevenir algunas infecciones víricas. El uso de la amantadina o rimantadina es efectiva durante las epidemias de gripe A. De modo similar, los individuos que experimentan exposición parenteral a sangre u otros líquidos corporales de pacientes con infección por VIH, o los trabajadores de laboratorio que manipulan materiales contaminados, pueden requerir profilaxis con fármacos antirretrovíricos.
Se recomiendan otras formas de quimioprofilaxis, incluso cuando todavía no se han hecho ensayos clínicos con ellas. Para prevenir la peste, parecen ser efectivos la tetraciclina o la estreptomicina. La eritromicina (vía oral) se utiliza para la prevención de la tosferina en contactos íntimos o personas infectadas. La quimioprofilaxis es ampliamente empleada para prevenir las enfermedades de transmisión sexual (ETS) en los contactos de casos activos, así como en las víctimas de violaciones. Actualmente se conoce que existen guías profilácticas específicas para pacientes con SIDA y otras enfermedades causantes de inmunodeficiencias.
Profilaxis en Cirugía.
En este capítulo nos detendremos en la profilaxis perioperatoria. Las sepsis que tienen que ver con el acto quirúrgico, dependen de factores que tienen que ver con el medio y el cirujano que la realiza (exógenas) y aquellos que dependen del órgano o tejido en que se va a actuar (endógenas); sobre todo su carga bacteriana, la que se incrementa en dependencia del estado del paciente y que la incrementan situaciones como: anemia, hipovitaminosis y avitaminosis, inmunodeficiencias, enfermedades anergizantes y otras. Además del proceder quirúrgico, el tipo de intervención y con ello nos queremos referir a las prótesis valvulares, cardiacas de otro tipo, ortopédicas y trasplantes de órganos.
Desde 1977 se conocen cuatro tipos de procederes quirúrgicos: limpios, limpios contaminados, contaminados y sucios.
Se sabe – además – que en los casos limpios el porcentaje de infecciones no llega al 5%, en los casos limpios contaminados es alrededor de un 10%, un 20% en los contaminados y de 30 al 70% en los sucios con lo que esto trae como consecuencia para el paciente.
Existe un período vulnerable que comienza con la apertura del órgano y que perdura hasta cuatro horas después. Por ende es en este lapso de tiempo cuando existen mayores posibilidades de que se produzca una sepsis. Cuando decimos profilaxis perioperatoria nos referimos a que esta debe comenzar antes de la intervención quirúrgica con el objetivo de que existan niveles terapéuticos del antimicrobiano en el momento de máxima contaminación.
Este tipo de terapéutica se preconiza en la cirugía gastroesofágica, colon, vías biliares complicadas, sepsis local y como ya hemos dicho en las prótesis y trasplantes.
Aunque existen múltiples antibacterianos y de hecho varios de ellos han sido utilizados; se recomiendan las cefalosporinas de tercera y cuarta generación combinados o no con aminoglucósidos lo que conlleva a un sinergismo y siempre cuidando la posible toxicidad renal de la combinación.
En este segmento también queremos referirnos a la llamada quimioprofilaxis de resultados no demostrados la cual no aparece como indicación de antibióticos profilácticos; pero desgraciadamente y sin criterio científico los médicos la utilizamos.
Estas situaciones son:
Glomerulonefritis postestreptocócica.
Endocarditis infecciosa.
Infecciones por clostridium.
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Fibrosis quística.
Otras.
Desaconsejamos su uso por no estar demostrado por la ciencia moderna que en realidad se resuelve algún problema con su uso. En realidad creamos un problema; sensibilización y uso empírico.
POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS.
La investigación en farmacología clínica ha revelado que el uso óptimo de fármacos potentes puede mejorar enormemente la expectativa y la calidad de vida de muchos enfermos. Sin embargo, nos guste o no, asegurar una utilización de medicamentos óptima y apropiada es una tarea difícil, tanto en relación con la adopción de criterios farmacológicos – clínicos justificados, como desde un punto de vista de política farmacéutica. Los antimicrobianos no deben ser considerados productos de consumo puesto que su utilización condiciona la transformación de la ecología local y por tanto representan una responsabilidad social; de ahí que la política antibiótica debe ir encaminada a una adecuación entre el uso y el consumo de los mismos así como las necesidades de la población.
El objetivo principal de la política antibiótica es reducir al mínimo el problema de la resistencia a los antibióticos; así como conseguir una utilización óptima de los mismos en función de la eficacia, seguridad y coste. Para conseguir este objetivo es necesario: a) usar siempre la terapéutica antibiótica de espectro más reducido; b) definir un grupo de antibióticos que se quiere reservar para tratar infecciones por microorganismos más resistentes o infecciones más graves y refractarias.
La política antibiótica por tanto debe partir de una adecuada selección de un determinado producto para el tratamiento de una determinada infección de una forma lógica y racional, tanto del paciente aislado como en el marco de la comunidad; selección esta que requiere estar al tanto de los nuevos conocimientos científico – técnicos en este campo, tanto, de los fármacos a tratar como de las infecciones y sensibilidad o resistencia de los antibióticos.
En primer lugar hay que tener en consideración la información sobre el uso; más del 90% del consumo total de estos productos se produce en el marco extrahospitalario lo cual podría condicionar una inversión de la flora a dicho nivel. En segundo lugar es necesario conocer la etiología de la sepsis y resistencia antibiótica. Tener una correcta información sobre indicación, prescripción y efectos secundarios conlleva a una adecuada selección así como a una correcta dispensación y total jerarquización. Detallada educación en la comunidad; con mucho es muy importante.
ANTIMICROBIANOS ESPECÍFICOS
En el siguiente cuadro examinaremos los fármacos de elección y algunas alternativas terapéuticas recomendadas de las enfermedades ocasionadas por bacterias específicas; aunque debemos señalar que el proceso de selección se encuentra simplificado.
Fármacos de elección y algunas alternativas terapéuticas.
Agente causal - Fármacos de elección (*) - Fármaco alternativo (&)
Cocos grampositivos
Estafilococo coagulasa negativa - S. Aureus
No productor de penicilinasa - Penicilina G o V – Cefalosporinas (£), Vancomicina, Clindamicina, Eritromicina.
Productor de penicilinasa - Nafcilina, Oxacilina - Cefalosporinas (£), Vancomicina, Clindamicina, Eritromicina, Imipenem, Combinaciones de betalactámicos/inhibidor de betalactamasas.
Resistente a Meticilina (€) – Vancomicina - TMP-SMX, Minociclina, Teicoplanina.
Estreptococo β – hemolítico (grupos A, B, C, G) - Penicilina G o V – Cefalosporinas (£), Eritromicina, Vancomicina, Clindamicina.
Estreptococo Viridans - Penicilina G – Cefalosporinas (£), Vancomicina, Eritromicina
Enterococo
Infección urinaria no complicada - Ampicilina, Amoxicilina - Nitrofurantoína, Quinolona
Infección moderada de la herida – Ampicilina - Penicilina G, Vancomicina
Infección Grave: Endocarditis - Ampicilina y Gentamicina o Estreptomicina - Vancomicina +Gentamicina o Estreptomicina
Streptococcus Pneumoniae
Neumonía, Infecciones de vías respiratorias superiores - Penicilina G, Amoxicilina, Ceftriaxona – Clindamicina, Eritromicina, Vancomicina.
Meningitis – Cefotaxima – Ceftriaxona + vancomicina +- Rifampicina
Cocos gramnegativos
Neisseria Gonorrhoeae - Ceftriaxona, Cefixima - Cefalosporinas de 2a y 3a generación**, Quinolonasד, TMP – SMX, Azitromicina
Neisseria Meningitidis - Penicilina G - Cefalosporinas de 3a generación**, Cloranfenicol, Sulfonamidas
Bacilos grampositivos
Bacilo Anthracis (Carbunco) - Penicilina G - Eritromicina, Tetraciclina
Corynebacterium Diphtheriae – Eritromicina - Penicilina G
Clostridium Perfringens - Penicilina G - Metronidazol, Cloramfenicol, Imipenem, Tetraciclina.
Clostridium Difficile – Metronidazol - Vancomicina (sólo bucal), Bacitracina
Bacilos gramnegativos
Especies Acinetobacter - Imipenem± Gentamicina – Ureidopenicilinas, Aminoglucósidos
Bordetella Pertussis (Tos ferina) – Eritromicina - TMP – SMX, Ampicilina
Brucelosis - Tetraciclina± Gentamicina o Estreptomicina - Tetraciclina + Rifampicina, Cloramfenicol ± Estreptomicina, TMP–SMX
Especies de Enterobacter - Imipenem, Aminoglucósidos (ψ) – Quinolonas, Cefalosporinas de 3a generación**, Cefepima, TMP – SMX
E. Coli
Infección urinaria no complicada - TMP – SMX - Ampicilina, Cefalosporinas (£), Trimetoprim, Quinolonas, Tetraciclinas.
Infección generalizada - Cefalosporinas de 3a generación** - Aminoglucósidos (ψ), betalactámicos/Inhibidor de betalactamasa, Aztreonam, TMP – SMX.
Helicobacter pylori - Tetraciclina + Metronidazol + Subsalicilato de Bismuto - Amoxicilina + Metronidazol + Subsalicilato de Bismuto, Tetraciclina + Claritromicina + Subsalicilato de Bismuto
H. Influenzae
Meningitis, Bacteriemia - Ceftriaxona, Cefotaxima -- TMP – SMX, Ampicilina (si es negativa de betalactamasa)
Otras infecciones - Ampicilina/Clavulanato, Amoxicilina/Clavulanato -- TMP – SMX, Cefuroxima
Quinolonas, Cefalosporinas de 3a generación**
Klebsiella pneumoniae – Aminoglucósidos (ψ), Cefalosporinas de 3a generación** - Cefalosporinas de 1a y 2a generación, Quinolonasד, Ureidopenicilinas, Imipenem, Aztreonam,
Β – lactámico/inhibidor de betalactamasa.
Legionella pneumophila – Eritromicina ± Rifampicina – Quinolonas (ψ) ± Rifampicina
Proteus Mirabilis – Ampicilina - Cefalosporinas, TMP – SMX, Aminoglucósidos (ψ)
Salmonella sp - Ceftriaxona, Quinolonas - Cloramfenicol, TMP – SMX
Serratia Marcescens – Aminoglucósidos (ψ), Cefalosporinas 3a generación** - Imipenem, Quinolonas, Aztreonam
Shigella sp - Quinolonas, Norfloxacino – Ceftriaxona, Sulfaprim, Cloramfenicol
Pseudomona Aeruginosa
Infección Vías urinarias - Quinolonas, Ureidopenicilinas - Aminoglucósidos, ceftacidima, aztreonam, Imipenem
Neumonías, Bacteriemias – Aminoglucósidos (ψ), Ureidopenicilinas o Ceftazidima - Imipenem + Aminoglucósidos, Aztreonam + Aminoglucósidos.
Yersinia Pestis (Peste) - Estreptomicina, Gentamicina - Tetraciclina, Cloramfenicol
Leyenda:
* Tanto la dosis como la vía de administración se adecúan según la gravedad y la característica del huésped (disfunción orgánica, alergia).
& La lista de opciones no es completa, confírmese la sensibilidad in vitro.
€ Confírmese la sensibilidad, cada vez surgen cepas más resistentes.
£ Se refieren a las cefaalosporinas de primera generación (cefaloptina, cefapirina, cefradina, cefalexina, cefazolina)
ד Ciprofloxacino, Lomefloxacino, Ofloxacino ( en infecciones urinarias Norfloxacino).
** Las cefalosporinas de tercera generación para esta indicación incluyen ceftriaxona, cefotaxima, ceftizoxima.
++ Los aminoglucósidos para esta indicación incluyen gentamicina, tobramicina, netilmicina y amikacina.
TMP – SMX Trimetropin – Sulfametoxazol (Sulfaprim)
REACCIONES ADVERSAS A AGENTES ANTIMICROBIANOS.
En los años 30 y 40, cuando la introducción en terapéutica de las sulfamidas y de la penicilina lo cual marca el inicio de la terapéutica farmacológica moderna, ya se conocía la posibilidad de que los medicamentos pudieran producir reacciones medicamentosas (RAM). Pero fue en esta época cuando se produjo el primer accidente grave que dio lugar a modificaciones legislativas en Estados Unidos de América (EUA), en donde se comercializó un jarabe de sulfanilamida que contenía etilenglicol como disolvente, lo que originó más de 100 fallecimientos.
Pero no fue hasta la década del 60 en que aparece un ulterior desastre terapéutico, la producción de una epidemia de focomelia entre hijos de madres que habían consumido talidomida durante el embarazo, lo cual condicionó el principal estímulo para modificar la legislación fuera de los EUA, por lo que dicho medicamento fue retirado del mercado en 1962.
Otro ejemplo a tener en cuenta fue la aparición de 8 casos en que se diagnosticó una forma rara de cáncer de vagina entre 1960 y 1969 — adenocarcinoma de células claras — en un hospital de Boston. En estos casos se demostró que de las 8 pacientes 7 habían consumido dietiletilbestrol, el cual es un derivado estrogénico sintético usado para la prevención del aborto durante el embarazo.
Otros ejemplos de RAM conocidos son: el riesgo de parkinsonismo u otra sintomatología extrapiramidal por el uso de la cinarizina la cual no tiene eficacia terapéutica demostrada en el tratamiento de síntomas neurológicos relacionados con el envejecimiento; la aparición de Síndrome de Guillain-Barré por el uso de gangliósidos de origen bovino en el tratamiento de neuropatías de diversas naturaleza; la agranulocitosis inducida por la cinepacida (“un vasodilatador cerebral”); la hepatotoxicidad producida por bendazac o las alteraciones del gusto por citiolona.
Todos estos ejemplos ponen de manifiesto la necesidad de evaluar globalmente la relación entre los beneficios y los riesgos que se pueden derivar del uso de medicamentos, y no solo los beneficios o los riesgos por separado.
Al ser los antibióticos gran parte del sin número de medicamentos que salen al mercado, estos no están exentos de producir reacciones adversas (Cuadro IV) las cuales podrían ser explicadas por uno de los tres tipos generales de reacciones alérgicas medicamentosas a los agentes antimicrobianos:
Respuesta de hipersensibilidad que no está directamente relacionados con las dosis,
toxicidad directa de la droga, generalmente relacionada a la dosis y manifiesta en un único órgano diana, ocasionalmente en varios de ellos, superinfección microbiana.
Cuadro IV: Principales efectos adversos de algunos grupos de antibióticos.
· Antibiótico - RAM- 1. Penicilinas
Hipersensibilidad, Anafilaxia, Diarreas, Leucopenia y trombopenia, Nefritis, Convulsiones - 2. Cefalosporinas
Hipersensibilidad, Anafilaxia, Diarreas, Citopenias, Aumento de las aminotransferasas, Nefrotoxicida - 3. Aminoglucósidos
Nefrotoxicidad, Ototoxicidad, Fiebre, Bloqueo neuromuscular - 4. Cloramfenicol
Intolerancia gástrica, Aplasia medular, Fiebre, Neuropatía periférica, Síndrome del “Bebé gris”. - 5. Eritromicina
Intolerancia gástrica, Fiebre, Diarreas, Estomatitis, Hepatitis colostásica, Flebitis. - 6. Quinolonas
Intolerancia gástrica, Insomnio, Cefalea, Alteraciones visuales, Depósito en cartílagos, Fotosensibilidad. - 7. Sulfamidas
Hipersensibilidad, Anafilaxia, Síndrome de Stevens Johnson, Cristaluria, Hepatitis, Citopenias. - 8. Tetraciclinas
Intolerancia gástrica, Fotosensibilidad, Depósito en huesos, Hepatotoxicidad Pasaremos a mencionar los antibióticos más utilizados en la práctica médica diaria por ser estos los que más nos ayudan cada día a salvar vidas humanas.
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